An________________________________________________________________________________________[hier ist der Name, die Anschrift und gegebenenfalls die Faxnummer und E-Mail-Adresse des Unternehmers durch den Unternehmer einzufügen]

Hiermit widerrufe(n) ich/wir __________________________den von mir/uns __________________ abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren_________________________________________/die Erbringung der folgenden Dienstleistung ________________________ Bestellt am ______________/erhalten am ________________

Name des/der Verbrauchers______________________________________________

Anschrift des/der Verbrauchers____________________________________________ 

Unterschrift des/der Verbrauchers_________________________________________

Datum Der Auftraggeber / Besteller, Name:_________________________________________________________________

Adresse:_____________________________________________________________________________________________

 erteilt den Auftrag zur Erbringung der oben beschriebenen Leistung / bestellt die Ware zu den oben beschriebenen Bedingungen.

___________________________________________________________

Datum) (Unterschrift) Auftragnehmer / Lieferant: (Datum) (Unterschrift)